A. Identitás
| 
 1. Aggodalmat és félelmet tapasztalok, valahányszor azt fontolgatom, hogy valami újat tegyek.  | 
 igen  | 
 nem  | 
| 
 2. Kellemes vagyok az embereknek (kedves fickó/ kis aranyos), és nincs saját identitásom.  | 
 igen  | 
 nem  | 
| 
 3. Lázadó vagyok. Akkor vagyok elememben, ha konfliktushelyzetben vagyok.  | 
 igen  | 
 nem  | 
| 
 4. Titkos lényem legmélyén úgy érzem, valami nincs rendben velem.  | 
 igen  | 
 nem  | 
| 
 5. Felhalmozom a dolgaimat; problémát okoz, ha bármitől is meg kell válnom.  | 
 igen  | 
 nem  | 
| 
 6. Nem érzem magam megfelelőnek, mint férfi/nő.  | 
 igen  | 
 nem  | 
| 
 7. Zavarban vagyok szexuális identitásommal kapcsolatban.  | 
 igen  | 
 nem  | 
| 
 8. Bűnösnek érzem magam, ha kiállok magamért, inkább beadom a derekamat.  | 
 igen  | 
|
| 
 9. Problémát okoz elkezdeni valamit.  | 
 igen  | 
 nem  | 
| 
 10. Problémát okoz befejezni valamit.  | 
 igen  | 
 nem  | 
| 
 11. Ritkán van saját gondolatom.  | 
 igen  | 
 nem  | 
| 
 12. Állandóan kritizálom magam, mert nem felelek meg.  | 
 igen  | 
 nem  | 
| 
 13. Borzasztóan bűnösnek tartom magam, és félek, hogy a pokolba kerülök.  | 
 igen  | 
 nem  | 
| 
 14. Merev vagyok és tökéletességre törő.  | 
 igen  | 
 nem  | 
| 
 15. úgy érzem, soha nem érem el a mércét, semmit nem intézek el helyesen.  | 
 igen  | 
 nem  | 
| 
 16. Úgy érzem, tényleg nem tudom, mit akarok.  | 
 igen  | 
 nem  | 
| 
 17. Valami hajt, hogy túlteljesítsek.  | 
 igen  | 
 nem  | 
| 
 18. Úgy érzem, a szexualitáson kívül nem sokat számítok. Félek, hogy eltaszítanak és elhagynak, ha nem vagyok jó szerető.  | 
 igen  | 
 nem  | 
| 
 19. Életem üres, sokszor depressziósnak érzem magam.  | 
 igen  | 
 nem  | 
| 
 20. Nem igazán tudom ki vagyok. Nem vagyok biztos benne, mik az értékeim, vagy mit gondolok a dolgokról.  | 
 igen  | 
 nem  | 
B. Alapvető igények
| 
 1. Nem érzékelem testi szükségleteimet. Nem tudom, mikor vagyok fáradt, éhes vagy túlhajtott.  | 
 igen  | 
 nem  | 
| 
 2. Nem szeretem, ha megérintenek.  | 
 igen  | 
 nem  | 
| 
 3. Gyakran érintkezem szexuálisan olyankor, amikor tulajdonképpen nem is akarok.  | 
 igen  | 
 nem  | 
| 
 4. Volt, vagy folyamatosan van az étkezésemben valami szabálytalanság.  | 
 igen  | 
 nem  | 
| 
 5. Csüngök az orális szexen.  | 
 igen  | 
 nem  | 
| 
 6. Ritkán tudom, mit érzek.  | 
 igen  | 
 nem  | 
| 
 7. Szégyellem magam, ha begurulok.  | 
 igen  | 
 nem  | 
| 
 8. Ritkán pörgök be, de ha igen, akkor dühöngök.  | 
 igen  | 
 nem  | 
| 
 9. Félek más emberek mérgétől, és majdnem mindent meg akarok tenni, hogy elkerüljem.  | 
 igen  | 
 nem  | 
| 
 10. Szégyellem magam, ha sírok.  | 
 igen  | 
 nem  | 
| 
 11. Szégyellem magam, ha megijedek.  | 
 igen  | 
 nem  | 
| 
 12. Jóformán soha nem nyilvánítok kellemetlen érzelmeket.  | 
 igen  | 
 nem  | 
| 
 13. Megszállottja vagyok az anális szexnek.  | 
 igen  | 
 nem  | 
| 
 14. Megszállottja vagyok a szadomazochisztikus szexnek.  | 
 igen  | 
 nem  | 
| 
 15. Szégyellem testi funkcióimat.  | 
 igen  | 
 nem  | 
| 
 16. Vannak alvászavaraim.  | 
 igen  | 
 nem  | 
| 
 17. Mértéktelen időt fordítok pornográfia nézésre.  | 
 igen  | 
 nem  | 
| 
 18. Szexuálisan oly módon mutogatom magam, ami másokat sérthet.  | 
 igen  | 
 nem  | 
| 
 19. Szexuálisan vonzódom a gyerekekhez és félek, hogy egyszer el is követek ellenük valamit.  | 
 igen  | 
 nem  | 
| 
 20. Úgy hiszem, hogy legfőbb szükségletem az étel és/vagy a szex.  | 
 igen  | 
 nem  | 
C. Társadalom
| 
 1. Alapvetően senkiben sem bízom, csak magamban.  | 
 igen  | 
 nem  | 
| 
 2. Házasságban éltem vagy élek egy szenvedélybeteggel.  | 
 igen  | 
 nem  | 
| 
 3. Megszállott vagyok kapcsolataimban, és az ellenőrzést én tartom kézben.  | 
 igen  | 
 nem  | 
| 
 4. Szenvedély rabja vagyok.  | 
 igen  | 
 nem  | 
| 
 5. Elkülönültem, és félek az emberektől, különösen a tekintélyektől.  | 
 igen  | 
 nem  | 
| 
 6. Utálok egyedül lenni, és majdnem mindent megteszek, hogy ezt elkerüljem.  | 
 igen  | 
 nem  | 
| 
 7. Azt teszem, amiről úgy hiszem, mások elvárják tőlem.  | 
 igen  | 
 nem  | 
| 
 8. Mindenáron kerülöm az összeütközéseket.  | 
 igen  | 
 nem  | 
| 
 9. Ritkán mondok nemet mások javaslataira. Ezek nekem parancsszámba mennek, aminek engedelmeskednem kell.  | 
 igen  | 
 nem  | 
| 
 10. Túlfejlett a felelősségérzetem. Könnyebb mással törődnöm, mint magammal.  | 
 igen  | 
 nem  | 
| 
 11. Gyakran nem közvetlenül mondok nemet, de változatos ügyeskedő, közvetett és passzív módon elutasítom, hogy megtegyem amit kérnek.  | 
 igen  | 
 nem  | 
| 
 12. Nem tudom, hogy oldjam fel a konfliktusaimat. Vagy lehengerlem az ellenfeleimet, vagy teljesen visszahúzódom tőlük.  | 
 igen  | 
 nem  | 
| 
 13. Ritkán kérek felvilágosítást olyan dolgokról, amiket nem értek.  | 
 igen  | 
 nem  | 
| 
 14. Gyakran kitalálom, mit jelent egy másik ember állítása, és saját megfejtésemre alapozva válaszolok.  | 
 igen  | 
 nem  | 
| 
 15. Soha nem éreztem magam közel egyik, vagy mindkét szülőmhöz.  | 
 igen  | 
 nem  | 
| 
 16. Összekeverem a szeretet a szánalommal, és hajlamos vagyok szeretni azokat, akiket sajnálok.  | 
 igen  | 
 nem  | 
| 
 17. Kinevetem magam és másokat, ha hibát követnek el.  | 
 igen  | 
 nem  | 
| 
 18. Könnyen meghátrálok, és hasonulok a csoporthoz.  | 
 igen  | 
 nem  | 
| 
 19. Vadul versenyzek, és rossz vezető vagyok.  | 
 igen  | 
 nem  | 
| 
 20. Legmélyebb félelmem az elhagyatottságtól való félelem és mindent meg fogok tenni, hogy fenntartsak egy kapcsolatot.  | 
 igen  | 
 nem  | 
Annyi a dolgod, számold össze hány igen választ adtál.
10 igen válasz alatt a sérülésed enyhe, 10 és 20 között középsúlyos, 20 felett nagyon súlyos.